Závazná přihláška na akci 25.2.2012 Jindřichův Hradec

(Odešlete na adresu: Martina Přílepková,Radnická 52, 390 01  Tábor do 19.2.2012)

Závazně přihlašuji na výlet do bazénu /Aquaparku do Jindřichova Hradce dne 25.2.2012.

Dceru/syna ……………………………………………………………………………………...
(Jméno a příjmení účastníka + adresa bydliště)

Datum narození účastníka:……………….... Dítě je : plavec*- neplavec*(nehodící se škrtněte)
Telefonický kontakt na rodiče v  době konání akce:

………………………………………………………………………………………
Účastnický poplatek ve výši 170,-Kč zaplatím na č. účtu 163023928/0600 do 19.2.2012
Při odjezdu odevzdám vedoucímu akce potvrzení Česné prohlášení rodičů (=bezinfekčnost) a kartičku pojištěnce.

V ……………………… dne ……….. 2012 		…………………………….
									Podpis rodičů

----------------------------------------- zde oddělte----------------------------------------

Čestné prohlášení rodičů (zákonných zástupců) dítěte
(Odevzdáte vedoucímu akce při odjezdu na akci)

Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil níže uvedenému účastníku akce

…………………………………………………………………………………………..

Narozen/a ………………………., změnu režimu, nejeví známky akutního onemocnění /průjem,teplota apod./ a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v  posledních 14kalendářních dnech před odjezdem na akci výše zmíněný účastník akce přišel do styku s  osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Účastník je schopen se zúčastnit akce v  termínu 25.2.2012. Jsem si vědom právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení nebylo pravdivé.

Dítě je:  PLAVEC * - NEPLAVEC * (nehodící se škrtněte)

Telefonické spojení na rodiče v  době konání akce:

……………………………………………………………………………………………
Dítě užívá tyto léky a má alergie na:

……………………………………………………………….…………………………..

V …………….. dne ………… 2012                      ….………………..………………....
						Podpis zákonných zástupců účastníka akce ze dne, kdy odjíždí na akci