Závazná přihláška na akci 16.2.2013 Jindřichův Hradec

(Odešlete na adresu: Martina Přílepková,Radnická 52, 390 01  Tábor do 12.2.2013)

Závazně přihlašuji na výlet do bazénu / Aquaparku do Jindřichova Hradce dne 16.2.2013.

Dceru/syna……………………………………………………………………………...
(Jméno a příjmení účastníka + adresa bydliště)

Datum narození účastníka:……………….... Dítě je : plavec*- neplavec*(nehodící se škrtněte)
Telefonický kontakt na rodiče v době konání akce:

……………………………………………………………….………………………..
Účastnický poplatek ve výši 190,-Kč zaplatím na č. účtu 163023928/0600 do 12. 2. 2013.
Při odjezdu odevzdám vedoucímu akce potvrzení Čestné prohlášení rodičů (=bezinfekčnost) a kartičku pojištěnce.

V ………………… dne ……….. 2013		          …………………………….
									Podpis rodičů

------------------------------------ zde oddělte ---------------------------------------------
Čestné prohlášení rodičů (zákonných zástupců) dítěte
(Odevzdáte vedoucímu akce při odjezdu na akci)

Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil níže uvedenému účastníku akce

…………………………………………………………………………………………..

Narozen/a ………………………., změnu režimu, nejeví známky akutního onemocnění /průjem, teplota apod./ a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních 14kalendářních dnech před odjezdem na akci výše zmíněný účastník akce přišel do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Účastník je schopen se zúčastnit akce v termínu 16. 2. 2013. Jsem si vědom právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení nebylo pravdivé.

Dítě je:  PLAVEC * - NEPLAVEC * (nehodící se škrtněte)

Telefonické spojení na rodiče v době konání akce:

……………………………………………………….…………………………………
Dítě užívá tyto léky a má alergie na:

……………………………………………………......…………………………………

V ………….. dne ………… 2013                        ….………………..………………....
						Podpis zákonných zástupců účastníka akce ze dne, kdy odjíždí na akci